Χειρισμός Λεμφοιδήματος

1. Πρωτογενές λεμφοίδημα: Εμφανίζεται όταν παρουσιάζονται εκ γενετής ανατομικές ιδιαιτερότητες στο λεμφικό σύστημα (λιγότερα ή δυσλειτουργικά λεμφαγγεία ή λεμφαδένες σε μία ή περισσότερες περιοχές). Σε αυτή την κατηγορία το λεμφοίδημα μπορεί να εμφανιστεί πριν την ηλικία των 35 χρόνων, οπότε και ονομάζεται πρώιμο, ή μετά την ηλικία των 35 χρόνων, οπότε ονομάζεται όψιμο πρωτογενές.
   
2. Δευτερογενές λεμφοίδημα: Εμφανίζεται μετά από επίδραση εξωτερικών παραγόντων στο λεμφικό σύστημα παρεμποδίζοντας την ομαλή λειτουργία του όπως:
   • Χειρουργική επέμβαση, ειδικά όταν έχουν αφαιρεθεί λεμφαδένες μετά από θεραπεία του καρκίνου του μαστού, του προστάτη, της κεφαλής - τραχήλου, σάρκωμα ή μελάνωμα
   • Ακτινοθεραπεία, κατά την οποία ευνοείται η δημιουργία ουλώδους ιστού με αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της ομαλής ροής της λέμφου
   • Ατύχημα, τραυματισμός ή φλεγμονή, λόγοι που προκαλούν βλάβη στα λεμφαγγεία μειώνοντας την παροχέτευση της λέμφου
   • Μείωση ή απώλεια της μυϊκής δραστηριότητας (παράλυση). Οι μυϊκές συσπάσεις (άσκηση, αναπνοή), είναι πολύ σημαντικές και υποβοηθούν σε μεγάλο βαθμό την κινητικότητα της λέμφου
   • Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT)
   • Ο καρκίνος πολλές φορές από μόνος του είναι δυνατόν να προκαλέσει ανεπαρκή λειτουργία του λεμφικού συστήματος
   • Φιλαρίαση είναι η νόσηση από τα παράσιτα Wuchereria bancrofti, Brucia malayi ή Brucia timori. Είναι η συχνότερη αιτία λεμφοιδήματος στις τροπικές χώρες ή στις χώρες του τρίτου κόσμου. Η μετάδοση γίνεται από τσίμπημα εντόμου και σχετίζεται με συνθήκες κακής υγιεινής. Ως αποτέλεσμα παρατηρείται γρήγορη εξάπλωση του λεμφοιδήματος και  ανάπτυξή του σε ελεφαντίαση.

Συντηρητικές εκτιμήσεις δείχνουν ότι τουλάχιστον το 20% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε θεραπευτική αγωγή για καρκίνο του μαστού, μελάνωμα, γυναικολογικούς καρκίνους ή καρκίνο του προστάτη πιθανόν να παρουσιάσουν δευτερογενές λεμφοίδημα.

Το Λεμφοίδημα ταξινομείται σε τρία στάδια:

• Στάδιο Ι ή Αναστρέψιμο Στάδιο: Σ’ αυτό το στάδιο κατά την άσκηση πίεσης στην οιδηματώδη περιοχή δημιουργείται αποτύπωμα στο σημείο πίεσης, ενώ κατά την ανύψωση του οιδηματώδους μέλους (ανάρροπη θέση) το οίδημα υποχωρεί προσωρινά.
• Στάδιο ΙΙ ή Μη Αυτόνομα Αναστρέψιμο Στάδιο: Η μη έγκαιρη αντιμετώπιση ενός λεμφοιδήματος κατά το Στάδιο Ι θα οδηγήσει προοδευτικά σε σκλήρυνση της περιοχής, ενώ η δημιουργία αποτυπώματος μειώνεται σταδιακά μέχρι τελικά να μην είναι εφικτή, και η ανάρροπη θέση δεν είναι πια τόσο αποτελεσματική.
• Στάδιο ΙΙΙ ή Λεμφοστατική Ελεφαντίαση: Χαρακτηρίζεται από μεγάλη αύξηση του οιδήματος στο άκρο σε τέτοιο βαθμό που το άκρο να θυμίζει άκρο ελέφαντα και σκλήρυνση του δέρματος με τη μορφή χόνδρων (παχυδερμία).

Αρκετές φορές η διάγνωση ενός λεμφοιδήματος είναι προφανής τόσο από το ιστορικό του ασθενή/της ασθενούς όσο και από την κλινική εξέταση.

Μερικές φορές, όμως, για να εκτιμηθεί η λεμφική ικανότητα και για να αποκλεισθούν άλλα ιατρικά προβλήματα τα οποία παρουσιάζουν παρόμοια συμπτώματα, κρίνεται αναγκαίο να γίνουν πιο εξειδικευμένες εξετάσεις, όπως:

• Λεμφαγγειογραφία (ελέγχει αν υπάρχει κάποιο εμπόδιο στο λεμφικό σύστημα του επηρεαζόμενου μέλους).
• Μαγνητική ή αξονική τομογραφία (απεικονίζει το πρόβλημα που προκαλεί το λεμφοίδημα).
• Υπερηχογράφημα - Triplex (διαπιστώνει αν συμβάλλει και το φλεβικό - αρτηριακό σύστημα στα συμπτώματα και το οίδημα τού επηρεαζόμενου μέλους).

Υπάρχουν διάφορες απόψεις σε σχέση με τον χειρισμό και την αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος, όπως η άποψη της χειρουργικής αντιμετώπισης, της συντηρητικής αντιμετώπισης και η άποψη ότι τίποτα δεν μπορεί να αποδώσει κανένα αποτέλεσμα.

Η φυσικοθεραπευτική θέση - άποψη βάσει μακρόχρονης εμπειρίας με ασθενείς που παρουσιάζουν λεμφοίδημα - είναι ότι τα αποτελέσματα της εξέλιξης εξαρτάται από το στάδιο του λεμφοιδήματος και την ταχύτητα αντιμετώπισής του. Ακόμη και στις περιπτώσεις που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί ολοκληρωτικά, υπάρχουν τρόποι που μπορούν να το ελέγξουν και να το περιορίσουν  δίνοντας στον/στην ασθενή ένα καλύτερο λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα.

• Αίσθηση βάρους και διόγκωση του μέλους.
• Πρήξιμο στο μέλος ή σε άλλη περιοχή του σώματος (μπορεί να παρατηρηθούν αποτυπώματα από τα ενδύματα, τα κοσμήματα ή από στενά παπούτσια).
• Πόνος και ένταση στο μέλος.
• Κόκκινες κηλίδες που ίσως προμηνύουν λοίμωξη.
• Τσιμπήματα στα δάκτυλα.
• Έλλειψη ή μείωση της αίσθησης στην επηρεαζόμενη περιοχή.
• Κάποιες φορές Λεμφόρροια (εκροή λέμφου από το δέρμα).

Ο/Η ασθενής, κατά την πρώτη επίσκεψή του/της, μεγαλύτερης διάρκειας σε σχέση με τις υπόλοιπες που θα ακολουθήσουν, θα τύχουν της πρώτης αξιολόγησης και ενημέρωσης. Η αντιμετώπιση του Λεμφοιδήματος γίνεται από εκπαιδευμένους φυσιοθεραπευτές σε μια από τις κλινικές Λεμφοιδήματος του Αντικαρκινικού Συνδέσμου Κύπρου.

Θα γίνουν οι κατάλληλες μετρήσεις στο μέλος που παρουσιάζονται τα συμπτώματα, θα αξιολογηθεί η κίνηση του επηρεαζόμενου μέλους, η εικόνα του δέρματος (πληγές, τραυματισμοί, ξηροδερμία, μύκητες), η ένταση του πόνου, αν υπάρχει, και θα δοθούν οδηγίες, συμβουλές και κατευθυντήριες γραμμές. Το λεμφοίδημα είναι ένα σύμπτωμα το οποίο πολύ συχνά επηρεάζει τον/την ασθενή κοινωνικοσυναισθηματικά (κατάθλιψη, ντροπή, θυμός, δυσαρέσκεια, ανικανότητα εργασίας λόγω μείωσης της λειτουργικότητας). Έτσι, ο φυσικοθεραπευτής θα τον/την παραπέμψει, αν διακρίνει αυτή την ανάγκη, και στην ψυχοκοινωνική υπηρεσία.

Μετά την αξιολόγηση και την ενημέρωση, θα συζητηθεί ο σχεδιασμός θεραπείας το οποίο περιλαμβάνει 4 στάδια και 2 Φάσεις.

Στάδια στη θεραπεία του Λεμφοιδήματος:

• Φροντίδα του δέρματος
• Εξειδικευμένη μορφή μάλαξης (MLD, SLD)

MLD: Πρόκειται για εξειδικευμένη ήπια χειρομάλαξη την οποία ασκούν άτομα με κατάρτιση στη μάλαξη λεμφοιδήματος και ρόλος της είναι η καθοδήγηση και μετακίνηση της λέμφου από την επηρεασμένη με λεμφοίδημα περιοχή.

SLD: Πρόκειται για απλή ήπια χειρομάλαξη, και βασίζεται στις αρχές της MLD. Την ασκεί ο ίδιος ο ασθενής στον εαυτό του αφού τη διδαχτεί από τον θεραπευτή του.

• Πιεστική επίδεση, πιεστικό ένδυμα
• Πρόγραμμα άσκησης και κινητοποίησης: Όπως έχουμε προαναφέρει, ο ρόλος της άσκησης στο λεμφοίδημα είναι πολύ σημαντικός. Αυτό ισχύει και κατά την περίοδο της αποσυμφορητικής επίδεσης σε ένα μέλος με λεμφοίδημα.

• Όλες οι κινήσεις πρέπει να γίνονται ρυθμικά και ήπια, δεν πρέπει να σας προκαλούν πόνο όταν τις εκτελείτε.
• Αν έχετε ελαστικό μανίκι, γάντι ή και τα δύο συστήνεται να τα φοράτε κατά την άσκηση, έτσι ενισχύεται η δράση άντλησης λεμφικού υγρού από τα λεμφαγγεία.
• Κάντε βαθιές αναπνοές, βοηθά στην αποστράγγιση των λεμφαγγείων.
• Βρείτε μια ώρα της ημέρας καθημερινά και αφιερώστε την στις ασκήσεις σας.
• Αν παρατηρήσετε ότι κάποια από τις ασκήσεις σάς δημιουργεί πόνο, οίδημα ή δυσφορία, σταματήστε να την κάνετε και μην διστάσετε να ενημερώσετε τον θεραπευτή σας.

Αφού τελειώσει η θεραπευτική περίοδος που διαρκεί 3-4 βδομάδες με καθημερινές συνεδρίες, ο ασθενής θα διδαχτεί από τον θεραπευτή του πώς να κάνει αυτομάλαξη (SLD) στο σπίτι και επίσης θα του δοθεί εικονογραφημένο πρόγραμμα ασκήσεων με όλες τις απαιτούμενες επεξηγήσεις για τη συχνότητα και τον αριθμό επαναλήψεων των ασκήσεων.

Είναι πολύ σημαντικό να γίνει κατανοητό ότι η επιτυχία και επίτευξη ενός θετικού αποτελέσματος και η διατήρησή του στην πορεία ενός λεμφοιδήματος, δεν εξαρτάται μόνο από τον θεραπευτή αλλά και από τον/την ασθενή, τηρώντας και εφαρμόζοντας ότι ενδείξεις του εισηγήθηκε ο θεραπευτής του.

Ο/Η ασθενής επαναξιολογείται σε τακτά χρονικά διαστήματα ώστε να παρακολουθούνται οποιεσδήποτε αλλαγές (βελτίωση, επιδείνωση, ανάγκη αλλαγής πιεστικού ενδύματος, κινητικότητα του μέλους).

• Κρατήστε την οιδηματώδη περιοχή καθαρή και ενυδατωμένη (χρήση προϊόντων με χαμηλό ΡΗ).
• Αποφεύγετε, όσο το δυνατό περισσότερο τραυματισμούς (εγκαύματα, τσιμπήματα εντόμων, γδαρσίματα από κατοικίδια). Σε περίπτωση τραυματισμού καθαρίστε την περιοχή με αντισηπτικό και κάνετε επάλειψη με αντιβιοτικό σκεύασμα. Αν παρατηρήσετε ότι η περιοχή κοκκινίζει ή γίνεται επώδυνη, επικοινωνήστε με τον θεράποντα ιατρό σας. Ίσως χρειαστείτε ενδοφλέβια ή διά του στόματος αντιβίωση.
• Συστήνεται η χρήση αντηλιακού σκευάσματος και γενικά να αποφεύγετε τον ήλιο και τις ψηλές θερμοκρασίες.
• Να ασκείστε, η κίνηση υποβοηθά τη ροή του λεμφικού υγρού.
• Μην μεταφέρετε βαριά αντικείμενα με το πάσχον άκρο ( μέγιστο επιτρεπτό βάρος 0.5-1 κιλό).
• Αποφύγετε αιμοληψία, μέτρηση πίεσης ή ενέσεις στο πάσχον άκρο.
• Μην πιέζετε και μην ξαπλώνετε πάνω στην επηρεασμένη περιοχή.
• Σε περίπτωση αεροπορικής πτήσης, διάρκειας πέραν των 2 ωρών ενδείκνυται να φορέσετε ειδικό πιεστικό ένδυμα.
• Κρατάτε το επηρεασμένο άκρο ψηλά, πάνω σε μαξιλάρι.
• Αποφύγετε την υγρασία μεταξύ των δακτύλων (χέρι ή πόδι). Η μυκητίαση είναι ένας πιθανός λόγος δημιουργίας ή επιδείνωσης του λεμφοιδήματος.
• Προσπαθήστε μια φορά τον μήνα να κάνετε μετρήσεις πάντα στα ίδια σημεία στο πάσχον άκρο ώστε να παρατηρήσετε τυχόν αύξηση του οιδήματος.
• Να ακολουθείτε σωστή διατροφή.
• Να φροντίζετε το ελαστικό σας ένδυμα και να το κρατάτε σε καλή κατάσταση. Να το πλένετε σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή και όταν φθαρεί να το αντικαταστήσετε άμεσα.

Φάση Ι – καθημερινή θεραπεία για 3-4  εβδομάδες που στόχο έχει την μείωση του οιδήματος.

Φάση ΙΙ – Συντήρηση

Η άσκηση και πιο συγκεκριμένα η μυϊκή σύσπαση, δρα σαν μυϊκή αντλία πιέζοντας τα λεμφαγγεία με αποτέλεσμα να ενισχύεται ο λεμφικός μηχανισμός άντλησης, ο οποίος με τη σειρά του βοηθά στη μεταφορά του λεμφικού υγρού μέσα και κατά μήκος των λεμφικών αγγείων. Σαν αποτέλεσμα έχουμε την αποστράγγιση του υγρού από το επηρεασμένο άκρο.

Ακολουθεί πρόγραμμα ενδεικτικών ασκήσεων που δίνεται στους ασθενείς κατά την περίοδο αποσυμφορητικής επίδεσης.

• Από καθιστή ή ύπτια θέση φέρτε πρώτα το ένα γόνατο και μετά το άλλο προς το στήθος κρατώντας το με τα δύο χέρια (5 επαναλήψεις στο κάθε πόδι). Με αυτή την άσκηση πετυχαίνετε την αποσυμφόρηση των βουβωνικών λεμφαδένων.

• Από καθιστή θέση με σταθερά το κεφάλι, κάντε στροφή δεξιά, κοιτάξτε ξανά μπροστά και μετά κάντε στροφή αριστερά (5 επαναλήψεις).

• Από καθιστή θέση με ίσιο το κεφάλι, κοιτάξτε προς τα πάνω, μετά προς τα κάτω και τέλος μπροστά (5 επαναλήψεις).

• Από καθιστή θέση σηκώστε τους ώμους προς τα πάνω και μετά προς τα κάτω (5 επαναλήψεις).

• Από καθιστή θέση, κάντε κύκλους με τους ώμους, προς τα πίσω και μετά προς τα μπρος (5 επαναλήψεις).

• Ανασηκώστε τα χέρια προς τα πλάγια μέχρι τα αυτιά κάνοντας παράλληλα μια βαθιά εισπνοή και στη συνέχεια κατεβάστε τα αργά κάτω βγάζοντας τον αέρα σε (5 επαναλήψεις).

• Κάντε μάλαξη με ήπιες και αργές κινήσεις στις μασχάλες για 30΄

• Από ύπτια ή καθιστή θέση ανυψώστε το επηρεασμένο άκρο μπροστά, λυγίστε τον αγκώνα, ακουμπήστε τον ώμο και φέρτε το χέρι ξανά στην αρχική θέση (5 επαναλήψεις).

• Κάντε κύκλους με τον καρπό (5 επαναλήψεις).

• Κάντε γροθιά και χαλαρώστε στη συνέχεια την παλάμη (5 επαναλήψεις).

• Κάντε ξανά μάλαξη στις μασχάλες με ήπιες, αργές κυκλικές κινήσεις.